Formular zur Erstellung eines Verbrauchsausweises.    
 
Eigentümer
 
Vorname / Name
Straße / Nr.
PLZ / Ort
Telefonnummer
eMail
Gebäudebeschreibung
 
Liegenschaft: Straße / Nr.
Liegenschaft: PLZ / Ort
Gebäude
Wohngebäude Nicht-Wohngebäude
Gebäudetyp
Gebäudebaujahr
Baujahr der Heizung
Anzahl Wohnungen
Gebäudegrundfläche m²
Anlass der Ausstellung
Energiebezugsfläche
 
Wohnfläche / beheizte Fläche
Dauerhafter Leerstand
(gesamter Abrechnungszeitraum)

%
Warmwasser
im Verbrauchswert nicht enthalten (elektrisch)
Messwert oder Rechenwert (Wärmemengenzähler)

pauschal (18% des Gesamtenergieverbrauchs)
Klimaanlage
Ja Nein
Verbrauch
(Werte der letzten 3 Jahre, siehe Abrechnung)
Bei Erdgas
Verbrauchsmenge

m³ Jahr 1
m³ Jahr 2
m³ Jahr 3  
Anderer Brennstoff
Heizöl     Kohle    Holz
Anfangsbestand
liter / kg / rm
Zukauf
Falls eine Zusatzfeuerstätte vorhanden ist, bitte Art des brennstoffes und Menge unten angeben.
liter / kg / rm     Datum
liter / kg / rm     Datum
liter / kg / rm     Datum
Endbestand
liter / kg / rm
Bemerkungen / Hinweise

Mit der Absendung des Formulars willige ich gemäß § 4 BDSG in die Verarbeitung und Nutzung der aufgeführten personenbezogenen Daten zum Zwecke der unternehmensinternen Bearbeitung und Abwicklung meiner Anfrage durch Dipl.-Ing. (FH) Georg Martens ein.


 


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